Casi medio siglo atendiendo a enfermos graves

Ángel Jiménez Lacave es médico especialista en Oncología Médica. Vivió los comienzos de la Quimioterapia en España. Fue miembro de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer durante 30 años. Doctor en Medicina por la Universidad de Navarra. Fue profesor encargado de la asignatura  de Oncología en la Facultad de Medicina de Oviedo hasta 2011. Durante los 42 años de experiencia profesional en el Hospital Universitario Central de Asturias vivió intensamente la atención a enfermos graves, 30 de ellos como jefe del servicio de Oncología Médica.

¿Qué le llevó a la Medicina?

Como es común  a muchas personas, en la adolescencia sentí una mezcla de admiración y atracción por el mundo que me rodeaba. Entonces aparecieron los grandes interrogantes de la vida y las preguntas acerca del misterio del hombre. Supongo que como consecuencia de estas inquietudes,  sentí durante los estudios del bachillerato cierta atracción por las ciencias naturales, la química y la filosofía, que eran las asignaturas que en parte responden a esos interrogantes. Al finalizar el bachillerato decidí hacer medicina, como el mejor camino para acercarme al del hombre y de la enfermedad, y así poder participar en el proceso de curación.

¿Se cumplieron sus expectativas después de los años transcurridos?

Tengo que reconocer dos etapas. La primera fue la época que podríamos llamar  positivista, que comenzó en  tercero de carrera y  finalizó alrededor de 1980.  Esa época está marcada por el afán de conocimiento e interés por llegar a ser un buen profesional. Se caracterizó por un intenso trabajo, estudio y afán  de adquirir una buena preparación en la especialidad y un buen conocimiento  de la metodología científica. Con la perspectiva del tiempo veo que, como había una gran dedicación a la formación técnica,  cumplía mi misión como profesional y en general una gran relación afectiva con los enfermos. Sin embargo, no tenía una gran base para responder a las dificultades que se plantean en el trato con los enfermos en situaciones límite, como hasta dónde conviene informar al enfermo, los límites del tratamiento, ante la forma de reaccionar de los enfermos y sus familiares, etc.

¿Fue la etapa del agnosticismo?

Ya en la época universitaria  me enfrenté a un contraste entre mis costumbres y educación cristiana y la cultura racionalista. A esa edad comienza a dominar la evidencia de los conocimientos adquiridos, sobre todo en medicina, que van respondiendo, al menos en parte, a las preguntas concretas de lo que es el hombre y el mundo a través de explicaciones científicas. A ese mundo real le ves consistencia y puedes palparlo, verlo, entenderlo. Pero el mundo de la fe se va difuminando por falta de evidencias. Pides, pero no ves respuesta; rezas, pero parece un monólogo y llega un momento que queda como en algo etéreo que no te ayuda a dar respuestas al mundo real.

Así llegó un  momento en que decidí aparcar mis principios religiosos, abandonar esos fundamentos que parecían carecer de base  y me empleé en lo que suponía un conocimiento más “objetivo” del mundo. Eso me llevó una cosmovisión materialista y al positivismo científico.

¿Y a partir de 1980?

Hubo un proceso de conversión. Esta época está marcada por un cambio en mi cosmovisión del mundo y del hombre como consecuencia de la “reconversión” a la fe católica y por la vocación al Opus Dei. Ello me permitió adquirir una formación humanista más profunda y de una riqueza insondable.  En consecuencia, adquirí una mayor seguridad en cómo responder a esas  situaciones límites que he comentado.

¿Tan brusco fue el el cambio del agnosticismo a la fe?

Fue más bien algo paulatino. Al entrar en una cosmovisión cristiana, descubrí la dimensión ontológica del hombre y la dimensión metafísica del mundo. Con una idea más profunda de lo que es el hombre, puedes entender mejor al hombre enfermo y eso te da una mayor fortaleza en la relación, al haber aprendido a ponerte en su lugar, al haber aprendido a ver “almas”, y si ves almas, eso te ayuda, sin pretenderlo, a saber individualizar mejor a cada enfermo; y el hecho de que éste se sienta comprendido, mejora enormemente la relación médica.

Usted ha tratado durante muchos años a enfermos en situaciones límite. ¿Qué nivel de involucración personal es el más adecuado para hacer frente a tanto dolor?

El nivel de implicación con los enfermos y familiares es difícil de definir, pero hay una frase que resume la actitud, y me parece la correcta. Es de Saulo de Tarso y  dice: “reír con los que ríen y llorar con los que lloran”.  Una frase emotiva y humana. Pienso que hay que saber escuchar al enfermo y ponerse en su lugar. Erigir una barrera para no “involucrarse”, no es apropiado; aunque sea una actitud defensiva facilitada por la cultura actual.

Recuerdo la alegría de una estudiante de medicina en su último curso. El primer día de prácticas  en nuestro servicio me dijo: “¡Eureka!, por fin me he encontrado con lo que yo esperaba que era la medicina”.  Anteriormente algunos profesionales le habían aconsejado la conveniencia de marcar distancias con los enfermos y eso le había originado una gran frustración: desaparecía el aspecto humano de la relación médico-enfermo, que supone implicarse en el sufrimiento. Esta experiencia me confirmó que la línea de actuación que procuraba enseñar era la que esperan los médicos que tienen vocación clínica.

En todo caso, la relación del médico, que conoce la realidad, es siempre dura. Pero ¿Cuál es el aspecto más duro en el contacto con un enfermo?

La responsabilidad ante los casos difíciles. Lo pasas mal, cada muerte es un fracaso y supone una pérdida que hace mella en tu interior. Se dice que las profesiones en las que la tarea básica y fundamental es el trato con personas, y especialmente graves, como es el caso de la Oncología Médica, son en las que hay más separaciones, adicción a drogas y suicidios. Lo intentas compensar estudiando más, consultando con otros colegas, etc. Lo paga la familia. Pero lo peor es cuando te surge un sentimiento de culpabilidad, tanto peor cuanto mayor es el convencimiento del grado de responsabilidad que uno ha tenido en ese caso. Aunque sabemos que la medicina, al no ser una ciencia exacta, no se evalúa legalmente por los resultados, sino por la intención, los fines y los medios.

En la enfermedad terminal, ¿dónde está el límite entre eliminar el dolor u optar por la eutanasia?

La compasión ante un enfermo grave provoca en los médicos un esfuerzo para saber si hay algo más que hacer. Ese es el primer movimiento de la voluntad, en un médico amante del progreso terapéutico y de la competencia profesional. Pero cuando se ha llegado al límite de ese esfuerzo terapéutico, y es evidente que no se puede hacer nada más por curarle, o aumentar la supervivencia en buenas condiciones, es cuando se pasa a la fase exclusiva de que el enfermo no sufra. Es decir, al tratamiento sintomático: tratar los síntomas que hacen sufrir al enfermo. Esta tarea no es fácil pues hay que conocer bien los fármacos más eficaces, sus efectos colaterales, saber indicarlos y saber dosificarlos. A un profesional de la medicina la compasión le lleva a todo esto. En cambio, la eutanasia consiste en todo lo contrario, no esforzarte en el estudio del tratamiento sintomático y aplicar la muerte para eliminar el síntoma o una situación de gran dificultad y dureza.

tratar los síntomas que hacen sufrir al enfermo. Esta tarea no es fácil pues hay que conocer bien los fármacos más eficaces, sus efectos colaterales, saber indicarlos y saber dosificarlos. A un profesional de la medicina la compasión le lleva a todo esto. En cambio, la eutanasia consiste en todo lo contrario, no esforzarte en el estudio del tratamiento sintomático y aplicar la muerte para eliminar el síntoma o una situación de gran dificultad y dureza

¿Nunca es la eutanasia la mejor solución?

La eutanasia no es un acto médico. Como bien sabe usted, el fin del acto médico consiste en curar. Si no es posible curar, aumentar la supervivencia, cosa que ocurre con las enfermedades crónicas, siempre que no se aumente el sufrimiento; y si no es posible ninguno de los dos objetivos señalados, al menos evitar el sufrimiento, controlando los síntomas. Pero comprenderá que participar el médico en eliminar la vida del enfermo para evitar el sufrimiento, resulta un contrasentido,  bajo el punto de vista profesional.

Entonces, ¿qué está ocurriendo para que se esté aprobando su práctica en algunos países?

Por una parte se está inculcando la idea  de que eutanasia significa morir bien y  que los médicos se empeñan en aumentar la supervivencia al coste que sea.  Por lo tanto hipertrofiando el sufrimiento del enfermo,  llamando a compasión a la sociedad,  y enmascarando  la auténtica definición de eutanasia, se está colando como un eufemismo. Por otra parte a un nivel más intelectual, se plantea en los medios de comunicación, como un dilema filosófico, muy atractivo, recurriendo a los sintagmas: “muerte digna” y el “derecho a decidir”.

¿Qué se quiere decir cuando se habla de “muerte digna”?

Los que tienen una cosmovisión materialista suelen tener el concepto de dignidad circunstancial; es decir, que cuanto peor es la calidad de vida, menos merece la pena vivir. La dignidad depende de las circunstancias y esas circunstancias influyen en la dignidad del enfermo. En esos casos la muerte es una liberación y dignifica la vida. La cosmovisión cristiana tiene el concepto de dignidad ontológica: es decir, todos los hombres tienen la misma dignidad independientemente de su raza, sexo, religión, minusvalía, enfermedad, etc. Es la base de los derechos humanos. Ninguna circunstancia justifica eliminarlo. Esto sería la  “política del descarte”, expresión que utiliza el Papa para referirse a esta forma de justificar la eutanasia.

¿Y qué pasa con el  “derecho a decidir”?

Se dice: “yo soy el que dispongo de mi vida, nadie me ha de decir lo que tengo que hacer, etc.”. Esta forma de reaccionar se resume en el llamado principio de autonomía, que la bioética laicista considera como el principio fundamental. Lo llamativo es que por falta de formación se ha ido introduciendo este concepto  en los másteres de bioética y ha influido en muchos médicos. Una cosa es contar con la autorización del enfermo en diferentes actuaciones médicas y otra cosa es considerar este principio como el fundamental. Según este principio lo que cuenta es lo que dice el enfermo, por encima de la “lex artis”. El principio de beneficencia, para ellos, en medicina, es la voluntad absoluta del enfermo en cuanto a la  decisión de morir. Así que para que sea posible respetar ese principio, hay que crear leyes para cumplir ese deseo, lo que llevaría implícito que sea  el médico quien se encargue de eliminar al enfermo, cuando sabemos que el médico no está para eso.

¿Los enfermos piden la eutanasia?

Como he insinuado, todo lo señalado en el párrafo anterior, son dilemas filosóficos, pero no manifiestan la realidad. En los coloquios que me ha tocado participar lo he enfocado desde el punto de vista de la realidad clínica que me ha tocado vivir durante estos años: “En España o al menos en Asturias, ni los enfermos la proponen, ni los médicos se prestan a ello, a pesar de los esfuerzos propagandísticos de la Asociación para una Muerte Digna,  que es la que más apología hace de la eutanasia en España.

Creo que hay mucha gente que no acaba de tener claro algunos matices entre eutanasia y medios paliativos ¿Dónde está la diferencia?

Hay que saber orientar, resolver o coordinar el sufrimiento físico y moral del enfermo y de los familiares. La eutanasia es un acto deliberado que causa la muerte de una persona ante una enfermedad grave. Pero ya sabe que esa es la teoría, pues una vez autorizada, se practica la eutanasia sin contar con el consentimiento del enfermo. Es lo que está pasando en Holanda. La diferencia entre paliación y eutanasia está en la intención y en el arte de la aplicación de los medios proporcionados para conseguir el efecto que se desea. La paliación es una actividad propia de médicos, la eutanasia no. Si se aprobase la eutanasia tendrían que crear un oficio nuevo, y unos lugares especiales para practicarla, pero no en un hospital.

La paliación es una actividad propia de médicos, la eutanasia no. Si se aprobase la eutanasia tendrían que crear un oficio nuevo, y unos lugares especiales para practicarla, pero no en un hospital

Pero en algunas ocasiones hay sospechas de que se hace de forma encubierta. ¿Es esto cierto?

Supongo que usted está señalando algún caso que ha vivido o le han contado, en el que la práctica de una sedación, aparentemente, al menos, se vivió como una eutanasia. Reconozco que puede ser difícil de distinguir, cuando en realidad una sedación es correcta o se trata de una eutanasia encubierta. La diferencia está en que en la sedación, o mejor dicho, la aplicación de una medicación que baja la conciencia, está indicada cuando hay un síntoma refractario (difícil de resolver de otra manera), utilizando la dosis mínima que consiga aliviar ese síntoma y siempre que el enfermo y la familia estén advertidos. Así, si esta actuación se hace con estas condiciones, la sedación es un acto médico de acuerdo con la deontología médica y con el sentido común. Pero si falla alguna de estas condiciones, lo realizado puede acercarse a una eutanasia, tanto más cuanto más se desvíe en intensidad o en intención de la “lex artis”; de la actuación correcta.

¿Cuál es, para usted, el sentido más profundo del dolor?

Nadie da lo que no tiene. Creo que cada médico tiene sus dones naturales y una cultura, la que nos rodea, que le puede ayudar a afrontar estas situaciones. Cuando yo era agnóstico lo poco que podía aportar entonces era un énfasis en el imperativo científico y en la competencia profesional, pero poco podría hacer en cuanto dar un sentido antropológico al sufrimiento. Al tener entonces una cosmovisión materialista, supongo que solo pude aportar buenos sentimientos y  buena voluntad.

A partir de los años 80, tras mi conversión,  se abrió un proceso  acompañado de un cortejo de situaciones que me ayudaron a una nueva cosmovisión. Una de las ayudas, en este sentido, la recibí de una enferma que me regaló un pequeño escrito, cuyo autor era Juan Pablo II. Se trataba de la carta apostólica Salvifici doloris. Empecé entonces a comprender el sentido del sufrimiento, aparte de la formación que fui recibiendo en el Opus Dei.

Nadie da lo que no tiene. Karol Wojtyla fue sometido desde niño al sufrimiento y le acompañó hasta la muerte, por eso pudo escribir la carta mencionada. Si uno ha experimentado la enfermedad, la sensación de pérdida de control, la incomodidad, y te acuerdas de lo que pudo sufrir Jesucristo, máxime pudiéndolo evitar, comprendes la medida del amor que tiene al hombre. Pero lo importante es llegar a entender que el sufrimiento por poco que sea, si lo unes a Su Sacrificio, sirve como materia de redención en la economía de la gracia. Si algo has pasado, si lo llegas a vivir y a comprender, puedes en algún enfermo, en la medida de la confianza y amistad establecida, hacer comprender el sentido del sufrimiento. Indudablemente esto ocurre cuando te has implicado en su sufrimiento y se ha creado una gran confianza, que es el prólogo de la amistad. Hay que tener en cuenta que así las cosas el médico ya no es un funcionario, sino esa figura en la que deposita su confianza, que va más allá de un buen servicio. Creo que se entiende que cuando se crea esta relación médico-enfermo es el médico el que más puede ayudarle en el modo de llevar la enfermedad y en la orientación de sentido del sufrimiento.

¿Pero no es especialmente duro el sufrimiento y la muerte en los enfermos en situación terminal?  ¿Qué puede hacer el médico?

Es una pregunta de gran calado. En primer lugar hay que tener en cuenta que un enfermo en situación terminal, es posible que no lo sienta así, corresponde a lo que popularmente se comenta con el dicho: “Dios le ha  puesto una venda en los ojos, ¿cómo es posible que esté haciendo planes?”. No entro en la problemática de si hay que hacer ver al enfermo su situación, pues generalmente la conoce. Mi misión como médico sigue siendo curar y proporcionar vida.

Precisamente mi padre, que era agnóstico, se encontró en esta situación. Llegado el momento, le dije con gran fortaleza: “soy médico y sabes que la unción de los enfermos puede mejorar la situación. Como médico  te lo propongo, pues aparte  del bien espiritual que se consigue, puedes mejorar”. Lo sorprendente es que mi padre accedió.

Cuando un médico es luchador y sabe el poder de la unción de los enfermos, en ocasiones es tal la autoridad y confianza que infunde en el enfermo, que si sabe transmitir esa fuerza y vida que proporciona la unción, el enfermo se contagie y lo viva de igual manera y acepte recibirla. En general, tras su realización, los familiares quedan agradecidos, pues de esa manera se colma ese deseo de la conciencia del familiar cuando se pregunta qué más podían hacer. Por supuesto que no es posible proponer la unción en muchas ocasiones, porque el grado de confianza no llega a ese culmen; o bien, porque los familiares se oponen, por entender que en ese caso concreto se  le hará sufrir más.

Le he referido una de las múltiples facetas que puede desarrollar un médico católico en estas situaciones límites  del sufrimiento del enfermo, considerando siempre que en el acto médico puede conjuntarse perfectamente la competencia profesional, la perfección en el trato humano y el sentido trascendente del acto.

Como hombre de fe, dígame la verdad: ¿el dolor acerca o separa de Dios?

En general, el sufrimiento humaniza. He vivido casos en los que tras una desgracia las personas han cambiado el sistema de valores: no les llenan las compañías o amistades que tenían, las conversaciones y las relaciones le resultaban superficiales. Sí es cierto que, cuanto mayor es el sufrimiento, más te acerca al acantilado de las grandes preguntas y, entre ellas, aquellas sobre la trascendencia. Sobre todo a la pregunta  de “¿por qué a mí, qué he hecho?”. No hay enfermedades, sino enfermos. En cuanto a las reacciones ante la fe  cada persona es un mundo. Pero mi experiencia es que cuando les dices que rezarás por ellos, lo agradecen.

Generalmente cuanto más escéptico es el enfermo o el familiar,  menos atención ponen al principio a estas sugerencias, pero con el tiempo, no lo consideran una impostura, ni un tópico.  A través de la misma labor profesional, la dedicación y la buena atención, si la hay, llegan a palpar que algo real sustenta ese comportamiento, porque se sienten valorados y apreciados y es un gesto que va al fondo del corazón. Cuanto más vida interior hay mayor se transmite esa fuerza. Por eso, en general, me atrevería a decir que  el sufrimiento termina acercando a Dios.

Sin embargo, hay que contemplar también los casos en que el sufrimiento lleva a la desesperación, a la pregunta frustrante de por qué me pasa esto a mí, a la rebelión más brutal. Ante estas actitudes, el silencio es la única respuesta adecuada.

José Luis García González

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